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院内感染対策指針

[当院について]

1.院内感染対策指針の目的

この指針は、院内感染の予防・再発防止策及び集団感染事例発生時の対応など、あさひ総合病院(以下「当院」という)における院内感染対策体制を確立し、適切かつ安全で質の高い医療サービスの提供を図ることを目的とする。

2.院内感染対策に関する基本的な考え方

地域に根差した医療を目指す当院において、適切な院内感染対策を講じることは、患者・職員の安全を守るだけでなく、地域における耐性菌の発生防止や医療コスト軽減の観点からも重要である。

院内感染の予防に留意するとともに、感染症の異常発生の際にその原因を速やかに特定し、制圧・終息かつ再発防止を図ることは、医療安全対策上そして患者サービスの質を保つ上で必須であると考える。

そのため当院においては、効果的な院内感染対策体制を整備し、病院内外の感染症情報を広く共有することにより、院内感染の危険及び発生に対して迅速に対応することを目指していく。

また、院内感染が発生した事例については、速やかに補足・検証・評価を行い、感染対策のシステム上の不備や不十分な点について、その根本的な原因を究明し、改善していく。

こうした基本姿勢に基づき、院内感染対策の必要性・重要性を全部署及び全職員に周知徹底し、院内における共通の課題として積極的な取り組みを行うものとする。

3.院内感染対策のための委員会その他組織に関する基本事項

当院における感染対策を推進するため、本指針に基づき感染管理部門として以下の委員会及びその他組織を設置する。

(1)院内感染対策委員会

委員会は、院内の組織横断的な委員で構成され、病院長の諮問に応じ感染予防及び感染防止対策の充実と強化を図るため、院内感染対策に関わる全般について調査、審議および決定を行う。また、院内の感染対策を迅速かつ効率的に推進するため感染対策に関する総合窓口としての役割を担う。組織、職務等の詳細については、別に定める「あさひ総合病院 院内感染対策委員会規程」において明記する。

(2)感染制御チーム(ICT)

ICTは、委員会で策定された院内感染対策の具体的な実践および現状把握・指導を行い、委員会に対し活動の報告・提案・提言を行う。また、緊急時には即応チームとして病院長と密接に連携して事態に対処し、委員会にその内容を報告する。組織および運営等の詳細については、別に定める「あさひ総合病院 院内感染制御チーム規程」において明記する。

4.院内感染対策のための職員研修について

  1. 院内感染対策に関する知識を広め、教育を行う目的で職員研修を開催する。
  2. 職員研修は、院内感染対策委員会が主催し、少なくとも年2回程度開催する。
  3. 職員研修は、院内感染対策のための基本的な考え方や具体的な方策について、全職員に周知徹底を図ることを目的とするが、必要に応じて各部署の業務に対応した個別の研修会も開催する。
  4. 研修会の開催状況など実績は、院内感染対策委員会が記録、保存をする。
  5. 感染管理に関わる職員は、院外での研修会・学会等へ積極的に参加し、感染管理の最新の知識と技術を習得する。

5.感染症発生状況の監視と報告について

  1. 職員は、感染対策マニュアルに規定した感染症の発生報告を各部署の所属長を通じてICTへ行う。
  2. ICTは、感染症報告、サーベイランス情報、院内巡視結果、指定抗菌薬届出報告、抗菌薬使用状況報告から状況を把握し、対策の指導を行う。
  3. サーベイランスを実施し、感染対策の改善に活用する。

6.院内感染発生時の対応について

  1. 職員は院内感染が発生した場合(疑われる場合も含む)、速やかに所属長を通じてICTへ報告し、以下「院内感染対策組織体制フロー図」に沿って順次報告を行い院内に周知する。
  2. 院長または委員長は、院内集団感染(アウトブレイク)発生時または発生が疑われる場合、速やかに臨時委員会を開催し、対応方針を決定するとともに、ICTに必要な指示をするなど、速やかに原因究明・感染経路の遮断及び拡大防止策を講じ、これを実行するため全職員への周知徹底を図る。
  3. 報告が義務付けられている疾患が特定された場合やさらなる感染拡大が予測される場合は、厚生センターへ報告・相談を行い、指示を仰ぐ。

7.患者への情報提供と閲覧について

  1. この指針は、院内掲示するとともに、当院ホームページにおいて、閲覧することができるものとする。
  2. 患者から感染症伝播の危険性がある病原体が検出された時は、その患者あるいは家族へ担当医及び担当看護師が検出された事実と蔓延防止のための対策を説明し、理解と協力を求める。

8.その他

  1. この指針に則り院内感染対策マニュアルを作成し、全部署に配置し、全職員に周知徹底を図る。
  2. マニュアルは、定期的にまたは必要に応じて見直しを行う。
  3. 職員は、感染対策上の疑義が生じた場合は、委員会に意見を求めることができる。
  4. 感染対策の実施状況を定期的に監視し感染対策上の問題発見に努め、定期的に見直しを行う。
  5. この指針の改訂については、院内感染対策委員会において審議し、病院長の承認を経て行うものとする。

附 則

  • この指針は、平成18年4月1日より施行する。
  • この指針は、平成22年4月1日より一部改訂し施行する。
  • この指針は、平成28年4月1日より一部改訂し施行する。
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